飞秒激光术后再白内障？IOL计算的“地狱级”难度破解攻略                    

• 角膜屈光力测量误差：标准角膜曲率测量无法准确反映屈光手术后的真实角膜屈光力

• 有效晶状体位置预测偏差：传统公式在ELP预测中引入系统性误差

• 术后屈光误差：近视屈光手术后IOL度数被低估，远视手术后被高估

• 个体差异显著：不同屈光手术方式和程度对计算结果影响差异巨大

一、屈光手术后角膜屈光力测量的挑战

屈光手术改变了角膜的几何结构，使得传统的角膜曲率测量方法不再适用。激光视力矫正（LASIK、PRK、SMILE等）仅改变前角膜曲率，而后角膜曲率保持不变，这破坏了正常的前后角膜曲率比例关系。

放射状角膜切开术（RK）则同时影响前后角膜表面，但仅限于中央光学区域。这些变化导致标准角膜曲率测量无法准确反映真实的角膜屈光力，从而影响IOL度数的计算精度。

激光视力矫正后的测量误差

激光视力矫正手术仅改变前角膜曲率，而后角膜曲率保持不变，这破坏了正常的前后角膜曲率比例关系。标准角膜曲率测量仅测量前角膜曲率，后角膜曲率是基于正常前后角膜曲率比例推算的，这种推算在激光视力矫正后不再有效。

放射状角膜切开术后的测量误差

放射状角膜切开术同时影响前后角膜表面，但仅限于中央光学区域。有效光学区域直径可能显著小于标准角膜曲率测量的区域，因此标准角膜曲率测量往往高估真实角膜屈光力。这些角膜还经常因不对称切口而出现不规则散光。

图1. 屈光手术后角膜屈光力测量

展示不同屈光手术类型适用的角膜屈光力测量方法，为临床选择提供参考依据。

图2. 屈光手术后角膜厚度图

二、屈光手术后真实角膜屈光力获取方法

针对屈光手术后角膜屈光力测量的挑战，临床开发了多种专门的方法来获取真实的角膜屈光力。这些方法包括临床病史法、接触镜过矫法、基于地形图的调整角膜曲率测量以及净角膜屈光力测量等。

临床病史法

临床病史法由Holladay于1989年首次提出。该方法通过从屈光手术前的角膜屈光力值中减去屈光手术在角膜平面引起的显性屈光变化来计算角膜屈光力。

计算公式：K = KPRE - RCC

其中：K为计算得出的角膜屈光力，KPRE为屈光手术前的角膜屈光力，RCC为角膜平面的显性屈光变化。

该方法的优势在于理论上能得出实际角膜屈光力，且计算简单。但存在数据不可用或不准确、角膜曲率或晶状体屈光力和透明度发生间隔变化等问题。此外，临床病史法不适用于RK，因为RK后角膜屈光力不稳定。

接触镜过矫法

接触镜法由Ridley于1948年首次描述。角膜屈光力计算为接触镜基弧、屈光力和过矫屈光力之和减去无接触镜时的显性屈光球面当量。

计算公式：K = BCL + PCL + RCL - RNoCL

其中：BCL为接触镜基弧，PCL为接触镜屈光力，RCL为接触镜过矫屈光力，RNoCL为无接触镜时显性屈光的球面当量。

该方法的优势在于所需设备便宜且易于获得，仅需在眼上放置接触镜并重复屈光检查。适用于LASIK和RK后角膜。但该方法在最佳矫正视力较差时准确性下降，因此不适用于致密白内障病例。

净角膜屈光力测量

获得准确屈光手术后角膜屈光力的根本解决方案是直接测量前后角膜曲率并计算净角膜屈光力。多种仪器可以直接测量前后角膜表面，包括裂隙扫描断层摄影、Scheimpflug摄影和光学相干断层扫描。

OptiV光弧医疗的眼前节测量系统采用先进的Scheimpflug技术，能够精确测量前后角膜曲率，为屈光手术后患者提供准确的角膜屈光力数据，大大提升了IOL度数计算的准确性。

三、屈光手术后IOL度数计算公式

针对屈光手术后患者的特殊需求，临床开发了多种专门的IOL度数计算公式。这些公式包括双K公式、Hoffer Q公式、Haigis-L公式、Masket公式等，每种公式都有其特定的适用场景和优势。

双K公式

在"双K"版本的IOL公式中，屈光手术后的角膜屈光力读数用于屈光度计算，而屈光手术前的角膜屈光力（或其估计值）用于ELP预测公式。这减少了屈光手术后ELP计算中的误差。

双K版本的SRK/T、Hoffer Q和Holladay II公式都是可用的。双K Holladay II公式允许同时设置RK后和LVC后模式，为不同屈光手术类型提供个性化计算。

Hoffer Q公式

Hoffer Q公式估计了一种对角膜屈光力变化不太敏感的ELP计算方法。因此，它在屈光手术后眼中引入的误差比其他单K公式要少。如果双K公式不可用，单K Hoffer-Q公式可能有用。

Masket公式

计算公式：P = PTARG - 0.326 × RCC - 0.101

其中：PTARG为使用标准IOL公式计算的IOL度数，RCC为手术引起的屈光变化。

该方法使用手术引起的屈光变化知识，调整使用术后测量数据计算的IOL度数。推荐近视眼轴长使用SRK/T公式，远视眼轴长使用Hoffer Q公式。

图3. 屈光手术后光弧眼前节地形图IOL度数计算公式对比表

展示不同IOL计算公式的适用场景、输入参数和优势特点，为临床选择提供科学依据。

四、临床共识建议与最佳实践

由于屈光手术后IOL度数计算方法众多，白内障手术医生面临多种选择。通过计算推荐IOL度数的平均值或中位数来获得多种方法的共识是有用的。当推荐范围较宽时（通常在高度或极高度屈光矫正的屈光手术病例中），明智的做法是向近视结果方向倾斜（选择更高的IOL度数或选择更低的角膜屈光力估计值用于IOL计算）。

患者教育与期望管理

即使使用多种专门方法，屈光手术后白内障手术的屈光结果可预测性仍不如原始眼的结果。因此，既往有屈光手术史的患者应被告知白内障手术后可能需要屈光矫正的潜在需求。

临床医生应充分告知患者屈光手术后白内障手术的特殊性和潜在风险，建立合理的期望，并在必要时提供术后屈光矫正方案。

参考文献

[1] Gatinel, Damien, et al. "Determining the theoretical effective lens position of thick intraocular lenses for machine learning–based IOL power calculation and simulation." Translational Vision Science & Technology 10.4 (2021): 27-27.

[2] Stopyra, Wiktor, Achim Langenbucher, and Andrzej Grzybowski. "Intraocular lens power calculation formulas—a systematic review." Ophthalmology and Therapy 12.6 (2023): 2881-2902.

关注我们

关注我们获取更多临床资讯